Mentre si sono fatti grandi progressi negli ultimi 15 anni e si sono salvate 7 milioni di vite nel mondo con una riduzione del 40% della malaria, la lotta per la eliminazione della malaria si avvicina piano piano ad un momento critico. I progressi rallentano in alcune parti del mondo ed in pochi si sono invertiti.
La resistenza ai farmaci
Una grande sfida che l’ eliminazione della malaria ha di fronte è l’emergere di una malaria resistente ai farmaci nella subregione del Grande Mekong, vale a dire Thailandia, Cambogia, Birmania Laos e Vietnam.
“Questa area è l’epicentro della malaria resistente ai farmaci che rischia di diventare una minaccia sanitaria a tutto il mondo se non si riuscisse a gestirla ed eliminarla in Malaria e nella subregione del Grande Mekong” ha detto il ministro della sanità thailandese Piyasakol Sakolsatayadorn. “La regione è da sempre un epicentro della resistenza ai farmaci antimalarici. Attorno a 45 anni fa la resistenza alla clorochina si diffuse in tutto il mondo a partire da questa regione. Quindi ci sono paure dei rischi di una ripresa della malaria a causa della resistenza alla Artemisina”.
Se la resistenza al farmaco si diffondesse al di là di questa regione, “avrebbe un impatto devastante nei paesi dove il peso della malaria è grande” dice Alistair Shaw della Raks Thai Foundation.
Ma la scienza è al meglio inconcludente se è a rischio la diffusione della resistenza.
“Sono per lo più i pazienti asintomatici che trasportano i gametociti e trasmettono il Plasmodium Falciparum” dice Jetsumon Sattabongkot Prachumsri, direttore del Mahidol Vivax Research Unit (MVRU) della facoltà di medicina tropicale della Mahidol University.
“In Thailandia meno del 5% dei pazienti ha gametociti che possono trasmettersi al prossimo ciclo della zanzara. Non esiste una prova forte finora se una persona che porta la malaria resistente al farmaco può trasmetterlo alla zanzara e la zanzara che trasporta quel fenotipo trasmetterla ad un’altra persona”
Tim France, esperto sanitario mondiale è d’accordo:
“Al momento si può dire che ci sono tantissime cose che non comprendiamo sulla resistenza ai farmaci e sappiamo che ci troviamo in un periodo di studio molto attivo. Ma alla fine se la resistenza si diffonde o appare di nuovo le conclusioni e le azioni essenziali sono le stesse”
La promessa dei governi di porre fine alla malaria
Nel 2014 23 paesi dell’Asia Pacifico si impegnarono ad eliminare la malaria per il 2030 secondo gli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile dell’ONU. Il ministro Thailandese Piyasakol ha riaffermato che il paese è col passo giusto per dire fine alla malaria nel proprio paese per il 2024.
La strategia Nazionale di Eliminazione della Malaria della Thailandia fu introdotta nel 2016. Da allora i casi di malaria hanno continuato a diminuire: dal 2012 al 2017, i casi di malaria in Thailandia sono caduti del 67% e del 39% dal 2016 e 2017. Nel biennio 2017- 2018 si è avuta un’ulteriore riduzione del 51% dei casi di malaria da 14,684 a 7,153.
Problemi per l’eliminazione della malaria.
La Thailandia non solo va verso l’eliminazione della malaria nel 2024, ma fa progressi verso i target di eliminazione subregionale all’interno della Thailandia, secondo Shreehari Acharya, manager del progetto, Regional Malaria CSO Platform.
Nella giornata mondiale della malaria del 2018, la Thailandia dichiarò 35 su 76 province libere dalla malaria. Ma la malaria si concentra ai confini della Thailandia rendendo la lotta contro di essa persino più complessa.
“Mentre ci si muove verso l’eliminazione della Malarua in Thailandia, i casi continuano a spostarsi verso le frontiere e verso popolazioni migranti mobili difficili da raggiungere” dice Alistair Shaw.
A rafforzare l’obiettivo thailandese di eliminare la malaria dentro le proprie frontiere e dalla subregione, Global Fund per la lotta al AIDS, Tubercolosi e Malaria ha pompato il fondo maggiore regionale di 243 milioni di dollari per accelerare l’eliminazione della malaria resistente dal 2018 al 2020.
“Il nostro ruolo è stato di creare comunità resilienti alla malaria che possono analizzarsi quando ci sono casi sospetti e possono rispondere attraverso tutti i meccanismo differenti che sono stati istituiti ed i legami costruiti verso i centri sanitari” dice Alistair Shaw. “Abbiamo creato relazioni forti con i governi locali per condurre controlli e educazione preventiva mobili in popolazioni vulnerabili come le popolazioni migranti cambogiane, laotiane, vietnamite e birmane, oltre alle comunità di minoranze etniche thai che si muovono tra le frontiere o nelle foreste per le loro attività.
Si tratta di estendere la portata dei servizi del governo a comunità lontane dai servizi sanitari che non sono a proprio agio o non possono accedere ai servizi convenzionali sanitari. Di conseguenza, il controllo ed il trattamento della malaria sono gratis per tutti in Thailandia compreso chi non è un thailandese.
Gli emigrati in Thailandia sono coperti dal programma di controllo della malattia e possono accedere alle cliniche della malaria. Ma Shreehari Acharya dice che hanno problemi sull’accesso perché per dirla nelle sue parole “Sebbene i servizi sono gratis tutte le popolazioni migranti mobili potrebbero non essere nelle condizioni di andarci”
In alcune aree di frontiera ad alto rischio, non ci sono accessi di internet, di telefonini e anche senza trasporto rendendo più difficile l’accesso ai servizi sanitari.
Ci sono anche problemi per le popolazioni migranti che hanno una barriera linguistica o che non hanno documenti legali, e che quindi potrebbero non avere fiducia nell’accesso alle strutture sanitarie. Hanno bisogno di persone di cui fidarsi e che parlino la loro lingua.
Talvolta le strutture pubbliche sono anche sottodimensionate col personale e quindi non sono in grado di accompagnare le strutture della società civile nelle foreste o nelle coltivazioni a dare servizi di salute a popolazioni ad alto rischio.
Mentre la Thailandia va verso l’eliminazione della malaria, “mentre scendono i casi di malaria, scende anche la coscienza della gente specie laddove la malaria era endemica nel passato” dice Jetsumon Sattabongkot Prachumsri.
Kanchanaburi era endemica per la malaria in ogni singolo distretto provinciale, ma ora ha meno di una quarantina di casi e non in ogni distretto.
“I giovani nati in un distretto che ora non ha casi di malaria non la conosce” dice Jetsumon. “Ma gli anziani possono pure essere portatori del parassita senza avere sintomi ed essere riserva della trasmissione della malaria. Non si può abbassare la guardia o riprenderà di nuovo”.
E’ necessaria maggiore collaborazione per migliorare la sorveglianza specie lungo la frontiera. Con l’applicazione di programmi di eliminazione della malaria in vari paesi la sorveglanza è più importante per evitare un riemergere dei casi.
“Abbiamo bisogno di maggiore chiarezza sul ruolo che la società civile può avere nella sorveglianza della malaria” dice Acharya.
L’eliminazione della malaria è possibile con la coscienza. Si deve comprendere che la malaria è trasmessa da un vettore e che alcune persone possono non avere sintomi ma nascondere il parassita e trasmettere la malaria.
“C’è bisogno di rendere disponibili tutti i servizi sanitari compresi quelli per la malaria più vicino alle comunità. Credo che la comunità a livello di villaggio è il luogo più opportuno per dare questi servigi, mentre volontari o persone addestrate nella comunità deve essere capace di controllare e trattare la malaria se non è indicata attenzione dei medici, come ne casi di donne incinta o casi dove ci vuole l’assistenza medica”
Shobha Shukla e Bobby Ramakant Asiasentinel
Eliminazione della Malaria per il 2030 nella subregione del Grande Mekong
I ceppi resistenti della Malaria ai trattamenti medici attuali pongono ancora una minaccia al Vietnam nonostante che sia calato il numero dei morti in relazione alla malattia negli ultimi tre anni.
Il Vietnam ed i suoi paesi vicini nella regione del Grande Mekong hanno dato vita ad un accordo per eliminare la Malaria per il 2030 nel mezzo delle preoccupazioni nascenti dalle notizie di resistenza ai medicinali attuali da parte del protozoo.
Rappresentanti della Cambogia, Cina, Laos, Birmania, Thailandia e Vietnam si sono incontrati per discutere della malattia che ha sviluppato una forte resistenza ai medicinali antimalarici come l’artemisina, componente chiave usato nei medicinali antimalarici.
I ministri hanno promesso di migliorare la collaborazione transfrontaliera ed assicurare finanziamenti adeguati per l’eliminazione della malattia.
La prevenzione ed il trattamento della malaria sarà dato gratuitamente ai gruppi di minoranza etnica, ai migranti e alle comunità remote.
I paesi che hanno firmato l’accordo riceveranno sostegno dalla OMS attraverso programmi di sorveglianza e pianificazione nazionale.
I rappresentanti del OMS hanno dichiarato che l’obiettivo del 2030 è alla portata e deve essere raggiunto per garantire la salute delle comunità in pericolo.
“Le zanzare Anofele non hanno bisogno di un passaporto o il visto per attraversare le frontiere” dice Shin Young-soo, direttore della OMS per la regione del pacifico occidentale, che ha invitato i paesi ad unirsi sotto una comune unica strategia.
L’eliminazione della malaria dalla subregione del Grande Mekong è causata da parassiti che si trasmettono attraverso la puntura delle zanzare anofele femmina. La malattia ha colpito 214 milioni di persone uccidendone 438 mila nel 2015 al mondo, ed il 90% delle morti è in Africa con il 70% dei bambini colpiti di età inferiore a 5 anni.
Tra il 2012 ed il 2016 i mezzi d controllo efficaci come reti, insetticidi e trattamenti preventivi per bambini ha aiutato a ridurre la malaria nella subregione del Grande Mekong del 74%.
Il Vietnam che ha già fissato l’obiettivo nazionale per l’eliminazione della malaria per il 2030 ha ridotto i casi del 82% e le morti per il 93% nello scorso decennio.
Lo scorso anno sono stati riportati 4161 di infezioni con una diminuzione del 55% rispetto all’anno prima con solo tre morti.
I parassiti resistenti all’artemisina sono stati ritrovati nelle province di Binh Phuoc a poche ore da Saigon, Dak Nong, Gia Lai, Khanh Hoa e Quang Nam nella regione centrale.
“Quello di cui siamo preoccupati è che qualche persona con la malattia possa viaggiare tra i paesi (della regione del Grande Mekong) col rischio di diffonder l’infezione.” ha detto Vicharn Phatirat direttore di un centro contro la Malaria in Thailandia sul confine con la Cambogia.
I sanitari provano a monitorare strettamente la malattia, ad assicurare che i pazienti completino il loro trattamento ed ad identificare i portatori dei ceppi resistenti.
Eppure emerge la resistenza all’artemisina e piperaquina, fondamentali nella lotta alla malaria.
“I ceppi del parassita si stanno diffondendo velocemente al momento attraverso la Cambogia ai paesi vicini” dice Arjen Dondorp, capo della ricerca della malaria per l’unità di Medicina tropicale della Mahidol Oxford in Thailandia.
Ad essere fondamentali nella diffusione della resistenza sono le aree di frontiera. In una zona di frontiera a Bo Rai sono stati rintracciati 16 casi di malaria quando nel 2002 erano 774.
Proprio i lavoratori della migrazione hanno rappresentato un terzo dei casi di malaria in Thailandia e sono il caso più difficile da seguire per la loro alta mobilità.
La Thailandia spera di eliminare la malaria per il 2024. Quest’anno ci sono stati quasi il 60% di nuove infezioni in meno rispetto al 2016.
Parassiti multiresistenti della malaria ritrovati nel Vietnam del Sud
Gli alti tassi di insuccesso dei trattamenti sanitari di prima linea contro la malaria, nel Vietnam Meridionale, hanno ravvivato le preoccupazioni di una possibile diffusione dei parassiti multiresistenti della malaria dalla provincia cambogiana di Pailin.
Nel frattempo gli esperti cambogiani provano opzioni di trattamento alternativo per anticipare la resistenza.
In una lettera che sarà pubblicata sul Lancet di ottobre prossimo si dice che la coppia di farmaci antimalarici diidroartemisina e piperachina, DHA-PIP, non riesce a guarire in quasi il 25% dei casi in un sito di sorveglianza a Binh Phuoc in Vietnam. I parassiti della malaria scoperti hanno la stessa identità genetica ritrovata nei parassiti di Pailin un decennio fa ed ora diffusisi nella Thailandia orientale e nel Laos meridionale.
Nella lettera si legge : “L’evoluzione e la seguente diffusione transnazionale di questo ceppo del parassita della malaria resistente a più farmaci è una preoccupazione internazionale.
Il capo del Programma per la Malaria del OMS, Luciano Tuseo, ha definito come preoccupante ma non sorprendente questo sviluppo. “C’era da aspettarselo” ha scritto in una email. “La resistenza può diffondersi ed apparire dovunque in qualunque momento”
Il ricercatore del’ Istituto Pasteur, Benoit Witkowski, ha detto che non è stato accertato se il parassita resistente provenga dalla Cambogia piuttosto che un’evoluzione indipendente del Vietnam, ma è comunque un’ipotesi più probabile. “E’ lo stesso tipo di mutazione e lo stesso fenotipo”. Ha detto. “E’ allarmante perché significa che la resistenza è mobile oppure è capace di apparire dovunque.”
La coppia di DHA-PIP, farmaco di primo attacco in Vietnam, era la droga scelta il Cambogia fino al 2016 quando fu sostituita dalla Artesunato Meflochina, ASMQ, dopo che si sviluppò la resistenza. Le due coppie di farmaci sono due terapie di combinazione a base di artemisina.
Il Dottor Luciano Tuseo del OMS ha confermato che finora l’ASMQ è stato del tutto efficiente nei casi osservati presso vari siti sentinella nel paese, anche se la resistenza è solo una questione di tempo. “La situazione in Cambogia è esattamente la stessa come lo era alla fine dello corso anno”.
La Cambogia è stata da tempo il terreno di crescita per ceppi dei parassiti della malaria resistenti. Dagli anni 50 sono stati impiegati e poi terminati vari trattamenti antimalarici mentre gli scienziati provano ad anticipare le mutazioni.
Gli sforzi nel Sud Est Asiatico nascono dal ricordo della resistenza alla clorochina che si diffuse in Africa dove fece milioni di morti negli anni 80.
L’OMS ha provato in Cambogia l’efficacia di un’altra coppia di farmaci Artesunato Amodiachina, ASAQ, come potenziale sostituto del ASMQ. Le analisi molecolari all’inizio dell’anno hanno confermato la resistenza al farmaco.
Il Dottor Luciano Tuseo ha scritto:
“Ci aspettavamo il fallimento del ASAQ ma volevamo vedere il livello di efficienza”. Da luglio l’OMS ha testato un’altra coppia Pironarudina Artesunato.
Uno studio fatto nel 2014-2015 sulla sua efficienza in Cambogia trovò “era al di sotto della soglia raccomandata dall’OMS” per il primo trattamento. Secondo Tuseo c’erano dubbi su questi risultati ed era in atto uno studio più profondo da cui ci si attendono risultati migliori.
Secondo Witkowski dell’Istituto Pasteur quei risultati insoddisfacenti precedenti erano forse legati questioni non legate alla resistenza, come il dosaggio ed altri fattori, a cui bisogna trovare una risposta.
Un’altra opzione a disposizione è di riportare la coppia di farmaci DHA-PIP e farli ruotare con ASMQ poiché i parassiti che diventano resistenti ad un farmaco sembrano perdere la reistenza all’altro farmaco.
Izaskun Gaviria che è un manager di un portfolio di Global Fund ha detto che l’organizzazione è davvero preoccupata di una possibile diffusione in Africa.
“Abbiamo fiducia comunque che gli sforzi attuali verso l’eradicazione della malaria nella sottoregione del Grande Mekong hanno ridotto in modo significativo questo rischio”
Alessandro Marazzi Sassoon, Phnompenhpost