INDONESIA: Il sistema sanitario indonesiano

rischio di inondazioni

giacartaslumsUna riunione di comunità nel distretto delle alture Papuane di Paniai, a metà del 2012. La popolazione è giunta per parlare col capo distretto, bupati, e il responsabile del distretto sanitario sulla fornitura di servizi. Ma il bupati non era lì ma in giro per Giacarta ed era sostituito dal secondo segretario del distretto, un giavanese. Anche il capo del distretto sanitario non era lì, aveva forse qualcosa di meglio da fare ed aveva inviato il segretario alla salute.

Una folla circonda i segretari: “A cosa serve l’autonomia regionale se tutti i fornitori di servizio vengono da fuori, e tutto il denaro serve a comprare auto di lusso per i funzionari delle altre isole?” chiede un signore. “Vogliamo essere visitati da personale della nostra gente!” Ma c’è anche molto altro ancora: la popolazione è arrabbiata che la decentralizzazione, e in questo caso l’autonomia ella regione papuana, non sta dando quello che era promesso: servizi sanitari che siano più adatti alla gente del luogo.

Il segretario alla salute li ascolta e poi con calma dice: “Ci sono cinque papuane addestrate come levatrici. Cinque. E nessuno di loro vuole lavorare con i pazienti.” Continua a spiegare con una franchezza senza precedenti per pura frustrazione che poiché cinque sono i soli locali con un certificato, ognuno di loro ha preferito una clinica fondamentale oppure come lavoratore mobile, puskesmas.

Ricorda alla folla che il dipartimento ha dato 30 motociclette per questi lavoratori per tutto il distretto pe usarle nel loro lavoro. “Dopo qualche mese non le vedi più, perse, forse rotte chi lo sa?” Anche alcune barche veloci per servire le popolazioni attorno al lago di Paniai si sono evaporate o arrugginite senza essere usate.

La logica della disfunzione

Il caso di Papua è estremo. Personale addestrato ce ne sta veramente poco ed i nuovi distretti e municipalità sono sbocciati come fiori con grande virulenza, in posti dove esisteva prima una sola provincia. Ma illumina quello che colpisce il sistema sanitario indonesiano come intero. Motociclette e barche veloci: forse sono state rubate, ma potrebbe benissimo essere che la cattiva manutenzione le ha distrutte, o semplicemente non c’è carburante. La situaggiore peggiora di molto con l’apparecchiatura medica che richiede personale addestrato e reagenti o altro materiale per farli funzionare, oltre che essere mantenute con professionalità.

Tante volte si vedono apparecchiature costose ancora impacchettate perché nessuno sa come usarle. In un ufficio del ministero della salute a Giacarta in un ufficio c’erano due computer mai usati a causa della presa di corrente differente dallo standard indonesiano. Piuttosto che spendere qualche centesimo per gli adattatori hanno preferito richiedere il finanziamento do due nuovi computer dai donatori stranieri. Per quanto possa sembrare assurdo è abbastanza razionale. Gli incentivi sono posti più nella spesa di capitale perché permette ai politici e ai loro seguaci di mostrare gli investimenti concreti e prendere le loro parcelle; spesa ricorrente compreso la manutenzione non riesce a dare dei vantaggi ai funzionari.

Questa logica era presente anche nei sistemi più centralizzati e si è aggravata con la decentralizzazione perché governi locali direttamente eletti vogliono farsi fotografare con servizi di alto profilo e a forte investimento: i nuovi ospedali, lo scanner MRI, sia che ne hanno bisogno sia che non ne hanno bisogno come nella magioranza dei casi. I distretti con una piccola popolazione non ha bisogno di equipaggiamento per diagnosticare malattie rare, per le quali è meglio inviare i malati in centri di riferimento. La cosa va bene se c’è un ospedale provinciale alla mano. Ma l’Indonesia è colpita dalla sua struttura amministrativa come pure dalla sua geografia.

Sull’isola di Lirang nelle isole sudoccidentali di Maluku, osservai una vecchia e fragile donna che era trascinata da una barca da pesca ad un cargo ed aveva bisogno di andare in un ospedale. Ma non c’è ovviamente un ospedale a Lirang come logico: solo 8000 persone vivono a Lirang e nelle altre quattro isole nel subdistretto di Wetar insieme. Dolorante ma rassegnata la donna sedeva al mio fianco sul ponte della nave per tre giorni e tre notti prima di arrivare a Saumlaki. Avemmo tanto tempo per parlare. Le chiesi la ragione per cui non fosse andata a Kupang, una città molto più grande con attrezzature migliori ad una distanza inferiore da Lirang. Kupang, rispose la donna, si trova nella provincia di Nusa Tenggara Orientale, una provincia differente.

Come residente di Maluku la donna non poteva usare la propria assicurazione a Nusa Tenggara orientale e Lirang non si trovava più nello stesso distretto di Saumlaki, dove i servizi sanitari non sono più finanziati per soddisfare le richieste di pazienti dalla nuova entità di Maluku sudoccidentali. “Ma se conosci delle persone dei vecchi tempi, si può fare qualcosa er un po’ di questi” dice la donna mentre si sfrega l’indice con il pollice. L’alternativa corretta sarebbe viaggiare altri tre giorni verso la capitale provinciale di Ambon.

Dispersi in azione

Stupide gelosie politiche e accordi di finanziamento spesso minano la cooperazione tra i nuovi distretti e quelli da cui sono stati divisi, distretto madre, Kabupaten Induk. Ospedali e dottori si concentrano nelle città maggiori. Quando una cittadina diventa municipalità il distretto iniziale è lasciato con poche cose. Spesso costruiscono nuovi ospedali, per il piacere del capo distretto, ma non hanno personale per farli operare. Un’analisi di spesa della Banca Mondiale nelle Sulawesi Meridionali mostra che ci sono 2,2 centri di salute ogni diecimila persone nelle municipalità della provincia con 41 medici qualificati. I centri ruali hanno qualche struttura in più: 3,2 strutture per 10 mila persone ma serviti da 13 lavoratori qualificati.

Il rapporto tra lavoratori della salute e popolazione in Indonesia è il più basso per una nazione di pari entrate. Fui sorpesa nella ben finanziata Aceh di incontrare una diplomata del college di infermieristica di Giacarta che lavorava su progetto in una clinic privata da due anni. “Non posso permettermi un posto di lavoro come Puskesmas” diceva. Un lavoro come quello nella Aceh Orientale valeva 60 milioni di Rupie, pagati in nero a certi individui in un governo locale che darà loro un salario di tr milioni di rupie al mese.

I lavoratori poi spesso ripagano il debito che hanno per avere il lavoro operando privatamente nel tempo libero. Nell’isola di Maluku di Banda Naira, mi fermai per un caffé in un chiosco di fronte all’ospedale locale, puskesmas. Il padrone stava cullando il suo piccolo malato e gli chiesi perché non lo portasse all’ospedale di fronte che sembrava aperto ed operativo. “Aspetto fino a sera quando hai le medicine forti. La mattina hai solo i medicinali generici”

La gente sembra propensa a credere che le cure spesso libere date da un crescente numero di ospedali provinciali non sono buone, ma preferiscono pagare per vedere lo stesso dottore a casa nel dopo lavoro. Due terzi di questi dottori hanno cliniche private e le percentuali crescono nelle aree rurali. Non sembrano imbrogliare le persone che visitano nei centri in termini di diagnosi. Come distribuiscono le medicine che il governo fornisce è meno studiato sebbene ci siano alcuni esempi da far uscire gli occhi di fuori di abusi. Prove da indagini mostrano che il personale sanitario nelle strutture pubbliche sono anche migliori nel seguire le procedure diagnostiche che nel privato: quando però si presentano al lavoro.

L’asseteismo è un problema enorme nel settore pubblico. In uno studio del 2006 i ricercatori fecero dei controlli puntuali sugli ospedali di dieci province trovando che il 40% dei lavoratori non era presente, con i dottori più assenti degli infermieri e delle ostetrici. Il governo ha provato ad affrontare il problema obbligando i recenti diplomati delle scuole mediche a fare sei mesi in un contratto temporaneo ben pagato in un’area remota, ma il progetto ha creato altri problemi associati con l’incertezza e l’elevato ricambio. Il permettere ai dottori pagati dallo stato di tenere attività private è un modo di tenerli in aree o isole remote. E se non incrementa l’assenteismo troppo uno spostamento ai praticanti privati da parte di pazienti facoltosi potrebbe liberare risorse per i più poveri nel sistema pubblico.

Un altro passo che l’Indonesia sta facendo per affrontare il basso tasso di lavoratori per popolazione è di accrescere l’istruzione medica con un crescente numero di scuole di infermieristica che sfornano oltre 10 mila ostetricie e 34 mila infermieri all’anno, anche se non è chiaro cosa vine insegnato loro. Ci sono tentativi di formare sistemi di accreditamento, ma non ci sono accettati standard per l’istruzione sanitaria e nessun controllo di qualità. Nelle scuole mediche l’elevato numero di studenti ha creato opportunità per fare soldi notevoli. E’ un segreto di pulcinella che avere un posto nella scuola medica costa dieci milioni di rupie per studenti con buone votazioni, fino a 250 milioni per chi non ha le stesse conoscenze di base. Anche gli esami sono in vendita.

Non deve sorprendere che il personale non è aumentato in qualità al pari del numero. Secondo il rapporto della Banca Mondiale mentre il numero dei dottori è cresciuto del 26 % e il numero delle ostetricie del 12% in dieci anni fino al 2006, i risultati sul piano delle capacità diagnostiche non era cresciuto di tanto. Resta basso in modo preoccupante. Alla sua ultima misura, solo i due terzi del personale nel settore pubblico diagnosticava correttamente malattie comuni nei bambini. Negli adulti seguivano le procedure corrette poco meglio della metà. Ma non esiste un chiaro sistema per tenere i lavoratori agli standard di qualità persino nel settore pubblico, mentre il settore privato è quasi totalmente sregolato.

In teoria il ministero della sanità decide sugli standard non solo sull’istruzione ma anche nella fornitura del servizio. Crea le linee guida nazionali per tutto, dalle procedure di laboratorio al trattamento delle singole malattie. Ma il sistema che portava le linee guida dal centro attraverso le province ai fornitori di servizio si è rotto. Come pure il sistema che trasferiva i dati dai distretti al centro. Questo è grave perché virus e cancro non conoscono le frontiere.

Come nell’intelligence militare anche nella intelligence sanitaria qualcuno con una visione nazionale deve pianificare per prevenire le minacce e distribuire le forze nell’intero paese. Ora il grande quadro epidemiologico si è perso perché i distretti non fanno rapporto di routine verso le province come era inteso. “Parte della mia funzione dovrebbe essere mettere su una mappa i bisogni sanitari rispetto alla popolazione, quindi portarla al Bupati e alla commissione di pianificazione del distretto e discutere la distribuzione nazionale dei fondi” diceva il capo di un dipartimento provinciale. “Ma il denaro va direttamente da Giacarta ai distretti che possono farne quello che vogliono. Noi possiamo solo sederci ed aspettare e vedere.”

Il ruolo di chi fissa gli standard e la qualità è ristretta in un altro modo. L’ospedale distrettuale, la struttura più importante, non risponde al dipartimento sanitario di distretto. Il capo dell’ospedale è una nomina politica che risponde al suo capo, al bupati. Talvota è una forza: capi visionari possono scegliere di cooperare con puskemas e altri attori per far salire la qualità dell’intero distretto. Ma non tutti i capi sono visionario persino qualificati; il dipartimento sanitario non può controllarli affatto.

Il ministero a Giacarta continua ad avere qualche carta vincente. Assume e dispone di dottori che hanno lo status di impiegati. E controlla ancora troppi programmi che focalizzano su singole malattie come HIV, TB e malaria. Molti di questi programmi riflettono le priorità istituzionali di agenti donatori e della moda globale della salute più che i bisogni indonesiani. Ma sono ben finanziati e forniscono il centro con fonti importanti di denaro e patronato. Questi programmi verticali distorcono molto le priorità a livello nazionale e locale.

L’esempio più egregio è l’area dove ho lavorato per tanti anni, HIV. Nel 2010 il paese spese 69 milioni di dollari nella prevenzione delle infezioni di HIV e morti di AIDS. Il 60% era stato preso dai contribuenti di altre nazioni. Una manciata è andato a stabilire e sostenere le commissioni di controllo AIDS distrettuali e provinciali anche in posti senza reale epidemia, molto di più a programmi mirati per mantenere innocenti donne e bambini (quasi a rischio zero per HIV) nella maggioranza dell’Indonesia, a rischio zero. Solo il 5% fu speso nella prevenzione tra quelli realmente a rischio, drogati intravenosi, gay maschi, lavoratori del sesso di tutti i generi e i loro clienti. Ma solo 8000 indonesiani sono morti di AIDS e meno di 200 mila quelli che convivono con HIV. Lo si paragoni alle morti e ai feriti di incidenti stradali, 32 mila morti e 320 mila feriti con un finanziamento che è zero.

Questo sbilancio illumina un altro guaio del sistema salute indonesiano, condiviso per altro con altri paesi: gli incentivi sono accumulati moltissimo a favore della cura piuttosto che ne lavoro di base sanitario che rende la cura meno necessaria.

Questo nel futuro potrebbe cambiare poiché lo stato sta sempre più prendendo in considerazione la malattia della gente. Uno dei maggiori punti a favore di questi anni è l’espansione dell’assicurazione sanitaria specialmente per i più poveri. Secondo un altro studio della Banca Mondiale, il programma nazionale, Jamkesmas, ha accresciuto la copertura assicurativa sanitaria per il 30% più povero degli indonesiani dal 17 al 43% in cinque anni fino al 2009. Se i consumatori riescono a farsi strada in mezzo ad una serie di schemi confusionari, ci sono tanti progetti finanziati a livello di distretto e di provincia come pure per cura gratuita per condizioni prioritarie come la TB e la gravidanza aumentando l’uso del servizio in alcune aree. “La gente viene all’ospedale ogni volta che hanno un mal di testa” si lamentava un dottore ad Aceh, uno dei primi distretti ad aver goduto di un generoso pacchetto di cure gratuite”. In altre invece no: donne gravide coperte dallo schema sanitario non avevano più probabilità di quelle senza assicurazione.

Non è chiaro ancora se una maggiore consumo di servizi sanitari significhi maggiore salute. La mortalità infantile è caduta a 34 bambini ogni 1000 nati vivi nel 2007 dai 46 del decennio precedente. Ma per gli adulti le cose sono meno rosee. La sopravvivenza degli adulti misurata come probabilità che un ragazzo di 15 anni raggiunga i 60 anni, sembra essere caduta in Indonesia possibilmente a causa degli stili di vita e della dieta. Una migliore salute non cambierà questo dato se non è anche una assistenza sanitaria che affronta i bisogni della popolazione locale piuttosto che i desideri del pianificatore a Giacarta a Ginevra o a Washington.

Programmi sanitari finanziati pubblicamente si espanderanno ulteriormente: la promessa di cure gratis vanno sempre bene per l’elettorato e tali promesse accrescono le attese. Una ragione per cui chi fornisce i servizi la fa franca con i risultati scarsi è che i consumatori, traumatizzati da anni di continue visite a centri che sono chiusi o affollati di persone che attendono per ore per servizi tirannici, hanno basse aspettative.

Persino con nuovi schemi di assicurazione sanitaria i due terzi degli indonesiani intervistati nell’indagine Susenas del 2009 non si sono curati di usare un servizio sanitario nell’ultima volta che erano malati. O non facevano nulla o prendevano qualche pozione al mercato locale. In un mercato di Flores che visitai di recente la selezione andava da antibiotici scaduti a pezzi di nido di formiche passando per erbe amare di sambiloto a infusi di radici e lava conosciuti come raja ganung, il re della montagna. Politiche di medicine irrazionali alimentate da alleanze tra case farmaceutiche e personaggi del ministero della salute implicano che questi rimedi possono essere efficaci come quelli del sistema sanitario. Il programma dell’HIV cominci a trattare i lavoratori del sesso per quattro con medicinali che noi sapevamo inefficaci prima che fossero cambiate le linee guida e che fosse permesso di usare medicine più efficaci fornite da un produttore locale.

Come salgono le attese della popolazione, forse potranno chiedere ai loro politici standard migliori che a sua volta potrebbe ridurre la distorsione, l’inefficienza, la ricerca del profitto e la pura corruzione negli uffici del governo, negli ospedali privati, nei depositi delle compagnie farmaceutiche e nelle scuole mediche. La cura di queste malattie politiche piuttosto che più programmi di addestramento per le ostetriche è la chiave per migliorare il sistema sanitario in Indonesia.

Elizabeth Pisani, la medicina per un sistema malato