Da decenni la assistenza sanitaria universale è fondamentale per il contratto sociale nel Sudest Asiatico finanziato principalmente con i contributi del sistema previdenziale.
Non ha avuto mai un solo aumento di paga nonostante Fah lavori da dieci anni come infermiera in un ospedale pubblico della Thailandia orientale anche se il numero di pazienti che entravano in ospedale si è raddoppiato lasciando lei e i suoi colleghi al limite del collasso.
“Il numero di malati è salito alle stelle come anche il costo della vita ma il mio stipendio non è cambiato. Non è proprio il massimo stare qui” dice Fah, nome di fantasia per proteggere sia lei che la reputazione dell’ospedale.
Fah racconta che non è di aiuto il continuo cambio del personale, dal momento che le nuove infermiere se ne vanno dopo qualche anno attirate dalle paghe migliori negli ospedali privati.
Questo è qualcosa che supera il peso individuale e riflette una crisi più vasta dei sistemi sanitari nel Sudest Asiatico che devono affrontare popolazioni che invecchiano e le ricadute della pandemia mentre i sistemi sanitari pubblici che soccombono alla pressione dei trattamenti dilazionati e ai bisogni crescenti dei pazienti.
Da decenni la assistenza sanitaria universale è una pietra miliare del contratto sociale nel Sudest Asiatico finanziato principalmente con i contributi del sistema previdenziale.
Il pionieristico sistema thailandese da 30 Baht, lanciato nel 2002 prometteva un accesso a basso prezzo ai servizi sanitari che offriva ai cittadini più poveri la cura degli ospedali per meno di un euro a visita, una vittoria storica in quegli anni. Ma con la crescita della domanda il governo è fortemente sotto pressione per sostenere l’iniziativa nel lungo periodo.
L’Indonesia, il paese più popoloso della regione con meno dottori per cittadino, lanciò nel 2014 l’assicurazione sanitaria nazionale. Le Filippine cinque anni dopo decise per la cura sanitaria universale.
Eppure decine di milioni di persone si dibattono per contribuire al sistema previdenziale lasciando il bilancio per la sanità in un territorio precario.
Nel paese più ricco dell’ASEAN, Singapore, la spesa sanitaria raddoppierà quest’anno rispetto a dieci anni fa a causa dell’invecchiamento della sua popolazione. La vicina Malesia mantiene un pagamento nominale di 20 centesimi di euro per le visite negli ospedali pubblici, ma i piani per introdurre il controllo economico di accesso potrebbe presto tradursi in maggiori costi per chi ha più mezzi economici.
I pazienti più facoltosi hanno sempre di più i mezzi per saltare la fila sia optando per gli ospedali privati o pagando per essere visitati prima agli ospedali pubblici, sollevando la paura di una privatizzazione strisciante dal momento che strutture pubbliche finanziate male e cariche di lavoro cercano nuove entrate per restare a galla.
Il ministro della sanità malese annunciò a settembre “Arriva il Cambiamento” dichiarando che il settore sanitario pubblico potrebbe ritornare al passato splendore con investimenti strategici da partner privati.
Trasformarsi in privati
In tutta la regione si sente questo motivo familiare: il bisogno urgente di sistemi sanitari a prova di futuro di fronte alle crescenti criticità.
E il settore privato con le sue cliniche, medici e assicuratori in attesa, è destinato a trarre vantaggio di questa opportunità dorata.
Secondo un recente libro bianco del fornitore di servizi DKSH Healthcare e degli analisti di mercato FrontierView, il finanziamento della sanità nella regione dovrebbe aumentare del 68% nei prossimi cinque anni, “una cifra che supera di gran lunga la maggior parte dei mercati sviluppati e in via di sviluppo”
“Le opportunità sono massime e continueranno solo ad espandersi perché la popolazione continuerà a crescere mentre invecchia” dice il rapporto.
Bijay Singh di DKSH Healthcare dice che i vincoli di budget dei governi regionali e le criticità di capacità “ostacolano in modo significativo la loro efficacia nel dare cure di qualità… Queste sfide hanno anche portato ad un ritardo nell’adozione di nuove tecnologie e migliori trattamenti”.
Per genitori malesi come Mila Aziz le scelte sono dolorosamente limitate perché, pur vivendo vicino ad un ospedale specialistico del governo, si è trovata costretta a rivolgersi al settore privato per avere un appuntamento più veloce per il suo figlio autistico di 11 anni.
“I medici della clinica governativa per la salute materno-infantile hanno detto che ci sarebbero voluti dai sei ai 12 mesi per ottenere un primo appuntamento”, ha raccontato Mila. “Mi hanno suggerito di rivolgermi a un privato”.
Sebbene l’assicurazione copra i costi della cura nel privato, la banca centrale malese di recente ha emesso una direttiva per politiche che richiedano ai pazienti di contribuire in anticipo ai costi delle loro spese mediche prima che subentri l’assicurazione.
La proliferazione di questi progetti di contributo alle spese ricorda le pratiche di assicurazione sanitaria americane e ha alimentato le paure di essere vicini in Malesia alla fine del sistema sanitario pubblico.
Allo stesso tempo, la domanda del sistema sanitario pubblico del Paese si sta intensificando. Il costo per fornire più di 45.000 posti letto in 149 ospedali era di 7,4 miliardi di euro nel 2021, ma il budget per la sanità è salito a 8,1 miliardi per il 2025, con un aumento del 10% rispetto all’anno precedente.
Tuttavia, questo aumento è ancora oscurato dall’inflazione dei costi medici, che in Malesia è salita al 12,6%, superando la media globale del 5,6%, secondo la banca centrale.
Nel discorso di bilancio del mese scorso, il Primo Ministro malese Anwar Ibrahim ha riconosciuto che il modello di sussidi generalizzati non è più sostenibile, annunciando che il 15 percento dei redditi più alti dovrà sostenere spese più elevate per i servizi sanitari pubblici.
Senza un servizio a pagamento che “generi effettivamente un reddito”, la sostenibilità del sistema sanitario finanziato dalle tasse del Paese potrebbe essere messa in dubbio, ha dichiarato il Ministro della Salute Dzulkefly Ahmad a settembre in occasione del Congresso mondiale sul cancro di Ginevra.
La proposta di espandere le opzioni a pagamento negli ospedali pubblici ha suscitato allarme per il potenziale radicamento di un sistema sanitario a due livelli e per il dirottamento di risorse da un settore pubblico già sotto pressione, seminando ansia sia tra i pazienti che tra gli operatori sanitari, che temono che la ricchezza possa presto dettare l’accesso alle cure.
I lunghi tempi di attesa per le cure sono già comuni e molti pazienti che vivono fuori dalla regione della capitale non hanno accesso a specialisti vicini. I servizi di cardiologia, oncologia e salute delle donne sono concentrati nei centri urbani come Kuala Lumpur, creando notevoli lacune nell’assistenza a chi vive in aree remote.
Nello stato di Pahang coperto di foreste e collinare, grande quanto Taiwan, un dottore di un ospedale pubblico ha ricordato le traversie di una donna ammalata di cancro di un distretto della provincia che non ha potuto ricevere la radioterapia solo perché non poteva permettersi un viaggio di otto ore fino a Kuala Lumpur Lontana 600 chilometri.
“L’ospedale di Kuantan nello stato Pahang offre solo chemioterapia, e la radioterapia la si può fare solo a Kuala Lumpur. Lei fece l’operazione chirurgica e poteva permettersi di venire qui ogni tre mesi per il controllo e rifiutò qualunque altra cosa” dice il medico.
La Malesia comunque sforna oltre 800 specialisti all’anno che sono per lo più localizzati nelle aree urbane lasciando i pazienti delle aree rurali quasi senza accesso alle cure necessarie.
Despite Malaysia producing more than 800 specialists annually – according to a 2024 report from the Malaysian Journal of Medical Sciences – these professionals are predominantly located in urban areas leaving rural patients with severely limited access to necessary care.
Nello stesso ospedale di Pahang, un bambino di sei anni con una labiopalatoschisi è indicativo di questa sfida logistica.
“Di solito effettuiamo l’intervento al labbro e al palato prima che i pazienti raggiungano l’età di un anno”, ha detto il suo medico. “Ma vediamo adulti di 30 anni e più che non si sono fatti riparare la labiopalatoschisi perché gli ospedali sono troppo lontani”.
Assistenza sanitaria universale e Intelligenza Artificiale
A Singapore, dove la spesa sanitaria pro capite è la più alta dell’Associazione delle Nazioni del Sud-Est Asiatico, il budget del Ministero della Salute per quest’anno è destinato a salire a quasi 14 miliardi di euro, con un aumento di 8 miliardi di dollari rispetto a un decennio fa.
A Singapore è in vigore una deduzione salariale automatica con Medisave che permette ai pazienti di finanziare le cure sanitarie essenziali. Per i pazienti più agiati assicurazioni opzionali superiori forniscono altra copertura in più, mentre i sussidi del governo aiutano ad alleviare il peso finanziario per chi ne ha bisogno.
Gli esperti però mettono in guardia sulla insostenibilità della traiettoria dei costi per le assicurazioni sanitarie mentre il libro bianco di DKSH Healthcare illumina “un tasso in declino dei ricoveri in ospedale totalmente coperti dalla finanza pubblica”. Questa tendenza spinge le autorità della città stato a considerare una crescita dei premi assicurativi a testimoniare che persino i sistemi sanitari ricchi sentono lo sforzo.
Il ministro della sanità Ong Ye Kung ha detto che l’intelligenza artificiale potrebbe avere un ruolo nel taglio dei costi. Ci sono piani per impiegare robot diagnostici da parte dei medici di famiglia nella speranza di poter identificare prima i rischi sanitari, le medicine da prescrivere e guidare i pazienti verso stili di vita salutari. Restano le difficoltà per coloro che vivono condizioni rare.
“Un passo nella giusta direzione sarebbe che i sistemi ospedalieri eliminassero il ricarico sugli articoli di assistenza critica per i pazienti affetti da malattie rare”, ha dichiarato Ritu Jain, presidente dell’Associazione per la Ricerca sull’Epidermolisi Bullosa Distrofica di Singapore, un gruppo di sostegno per i pazienti affetti da questa rara malattia genetica che provoca la formazione di vesciche sulla pelle al minimo contatto, con conseguenze talvolta fatali.
La gestione della patologia comporta una vita di medicazioni per le ferite, che non sono sovvenzionate o coperte da assicurazioni private e possono costare da 140 a 2.000 euro al mese.
“Un’altra soluzione è quella di consentire l’uso di Medisave per pagare prodotti e servizi in ambito ambulatoriale, in modo da ridurre le spese vive”, ha dichiarato Jain, che è anche docente senior presso la Nanyang Technological University.
Risorse al limite
Le sfide sanitarie sono più acute per le nazioni più popolose del Sud-Est asiatico, dove la necessità di cure efficaci può essere quasi schiacciante.
Il grande arcipelago indonesiano ha il compito impossibile di colmare le differenze sanitarie per i suoi 275 milioni di cittadini.
Disparità sanitarie crescenti, spese dirette e peso enorme dell’alta mortalità materna e dei tassi di tubercolosi hanno portato il sistema sanitario del paese al collasso nel 2014.
Questo e i gravi problemi che affliggono l’accesso di molti indonesiani all’assistenza sanitaria hanno spinto il governo a istituire, nello stesso anno, il Jaminan Kesehatan Nasional, il sistema di assicurazione sanitaria nazionale del Paese.
Secondo i dati del Ministero della Salute, entro il 2023 quasi il 96% della popolazione – circa 267 milioni di persone – si sarà iscritta al programma. Ma rimane un ostacolo significativo: almeno 54 milioni sono classificati come partecipanti “non attivi”, principalmente lavoratori non salariati che lavorano in settori informali o in piccole imprese e che non contribuiscono al fondo di sicurezza sociale.
Prima della pandemia, l’Indonesia aveva stanziato 7,3 miliardi di euro per l’assistenza sanitaria. Questa cifra è schizzata a 21 miliardi di dollari durante il picco della pandemia nel 2021, per poi scendere a 12 miliardi nel 2022. Quest’anno, il budget proposto per la sanità era quasi 12 miliardi.
Nel frattempo, è stata recentemente abrogata la legge che imponeva un minimo del 5% del bilancio nazionale per l’assistenza sanitaria, e molti critici che sostengono che l’eliminazione di questa soglia di spesa pone l’assistenza ai pazienti alla mercé dei capricci politici.
“Anche quel 5% non era sufficiente”, ha dichiarato Diah Satyani Saminarsih, fondatore del gruppo di advocacy Centre for Indonesia’s Strategic Development Initiatives.
“Se non c’è una spesa obbligatoria, non possiamo essere sicuri che un aumento dei fondi un anno sia solo per le promesse della campagna elettorale del governo, per poi diminuire l’anno successivo”.
In questo panorama l’accesso al sistema sanitario diventa un gelido riflesso di ricchezza e geografia.
Gli osservatori avvertono che l’erosione dell’assistenza sanitaria pubblica potrebbe portare a un sistema a due livelli, in cui gli ospedali con le risorse più scarse, con il personale meno pagato, faticano a soddisfare le esigenze delle persone più vulnerabili.
In Malesia, i medici stanno già esprimendo queste preoccupazioni, raccontando a SCMP della carenza di forniture e dello stato di deterioramento degli ospedali, dove i tetti che perdono sono un evento regolare, che influisce negativamente sulla qualità delle cure fornite nelle cliniche e nei reparti.
In una struttura nel nord della Malesia, un medico ha raccontato di essersi dovuto affidare a sacchetti di plastica alimentare per conservare i campioni a causa della mancanza di fondi per le forniture mediche adeguate.
Il riutilizzo di strumenti monouso era diventato un'”innovazione diffusa” di ultima istanza per il personale medico, solo per arrangiarsi, ha detto il medico.
“Tutti i nostri ospedali governativi lo fanno”.
Hadi Azmi,Aidan Jones,Amy SoodandJean Iau SCMP