Dengvaxia la storia di un vaccino contro la dengue nelle Filippine

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Il ministero della salute celebrava il ritorno del loro ex-leader, Francisco Duque III, con la bella notizia che il paese aveva eliminato finalmente il tetano materno e neonatale, un obiettivo che si era posto il ministero dieci anni prima quando Duque era ministro.

Ma la festa non è durata a lungo perché, appena dopo le foto ufficiali, giunse una telefonata a Wilda Silva, che dirige il Programma di Immunizzazione Nazionale, NIP.

dengvaxia

“Abbiamo un problema” riferì Silva a Rappler di quella giornata del 29 novembre 2017. E da quel problema il ministero si deve ancora riprendere.

Il gigante del farmaco francese Sanofi Pasteur annunciò quella notte che il suo vaccino Dengvaxia poneva maggiori rischi a chi non si era mai infettato del virus di Dengue prima della vaccinazione.

La compagnia diceva che in rari casi il trattamento avrebbe potuto ritorcersi: non si garantiva che Dengvaxia prevenisse la Dengue dopo tutto e chi non aveva mai avuto la Dengue era più a rischio di sviluppare una forma più grave, se si fosse infettato dopo.

Dopo fu una frotta di titoloni che gridavano a bambini morti a causa del vaccino e gli esperti avvisavano dell’impatto contrario sui programmi di salute pubblica. Si appellavano a stare attenti ai proclami selvaggi invitando la gente a continuare le altre vaccinazioni come misure salvavita.

Nel frattempo apparve nelle inchieste parlamentari il già presidente Aquino mentre legislatori e rappresentanti del governo facevano a gare per indicare chi aveva causato il guaio.

Non importava che era il primo vaccino promettente contro la Dengue, una malattia causata da virus trasportati dalle zanzare che colpisce quasi 400 milioni di persone l’anno. Come non importava che metà della popolazione mondiale fosse a rischio di contrarla secondo OMS.

Più importante c’erano 830 mila studenti da curare dopo che il ministro Janette Garin lanciò nel 2016 il programma di immunizzazione di massa nelle scuole pubbliche.

“La gente perse fiducia non solo nel programma di immunizzazione ma anche nel ministero in particolare, dopo l’annuncio. Il tasso di approvazione era giù al 60%, cosa inaudita per questo ministero” dice il sottosegretario Enrique Domingo.

La minore fiducia nel ministero si tradusse nel timore peggiore per i medici: una bassa copertura di immunizzazione e focolai a destra e sinistra.

Dopo un anno il sottosegretario dice che i tassi di immunizzazione devono ancora riprendersi e solo il 60% dei bambini avevano ricevuto i vaccini previsti.

La stessa cifra il ministero l’ha letta questo anno ed una che vedranno allo stesso livello alla fine. Il tasso obiettivo di vaccinazione annuale del ministero è fermo a circa tra 85% e 90%.

Rispetto all’anno prima sarebbe una caduta del 10%, mentre il ministero ha visto il 70% dei bambini ricevere le vaccinazioni fondamentali secondo un’indagine del 2017. I dati del 2018 devono uscire.

Silva sostiene che i tassi di copertura per l’immunizzazione completa erano al minimo del 60% mentre i risultati dello scorso anno andavano tra il 79% e il 90%.

L’immunizzazione completa comprende il vaccino BCG per la tubercolosi, l’antipolio, difterite, tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus influenzae Tipo B, morbillo, rosolia e parotite.

“E’ come sentire di nuovo i dolori del parto di nuovo. Ad essere screditato non è solo il Dengvaxia ma tutti i vaccini che usiamo. Persino nelle audizioni al Congresso per la finanziaria, hanno cominciato a mettere in dubbio il vaccino del tetano che causerebbe a dire loro l’aborto” dice Silva.

Silva ha detto di aver ripresentato tutti i documenti dati ai parlamentari dieci anni prima.

In un forum dei media, Silva ha raccontato di operatori sanitari che leggevano la paura dei genitori che non volevano fare la vaccinazione.

“Sono andati di casa in casa per la vaccinazione del morbillo e le madri nascondevano i loro figli all’arrivo dei sanitari” dice Silva.

Un racconto analogo lo fa Domingo il quale riferisce che a Manila i lavoratori della sanità spendevano mezz’ora per convincere i genitori a far vaccinare i figli. Ed anche allora il consenso non era sempre una garanzia.

“Ma come si fa a parlare ad un milione di genitori? Dobbiamo trovare il modo, e trasformarla in una cura personalizzata” dice Domingo. “Ma quando poi te ne vai resta sempre quella paura, resterà sempre quel dubbio, quando dopo aver vaccinato tuo figlio senti che potrebbe causargli la morte”

Ad essere colpito duramente è il programma di immunizzazione nelle scuole. Laddove il Brasile somministrava il vaccino a chi aveva almeno 15 anni, le Filippine erano il solo paese a fare la vaccinazione di massa alle scuole elementari.

La discussione generale avviata dal ministero trovò appunto questo poiché era la piattaforma per somministrare il rischioso vaccino della dengue.

Per il ministero era un problema. Attraverso un programma regolare nelle scuole i vaccini per tantissime malattie sono amministrati agli studenti delle elementari. La ragione è che per molti di questi vaccini è l’età più efficace.

dengvaxia e morbillo

Un altro minimo fu visto nella caduta drastica del vaccino del papilloma umano per il programma di cancro uterino. Dal 77% di studenti coperti con la prima dose, prima della paura del Dengvaxia, solo 8% si è avvalso della seconda dose.

“E’ un vaccino molto buono, costoso, ma buono per la protezione delle giovani contro il cancro cervicale” dice Silva. “Poi a causa della disinformazione e della paura causata dalla Dengvaxia e la perdita di fiducia nell’intero programma, è accaduto questo”

Gli effetti contrari più grossi si sono visti con le epidemie di morbillo nel 2018 in grandi aree di Negros Orientale, Zamboanga, Davao città e regione.

I focolai furono il risultato di più fattori come il basso tasso di immunizzazione e anche il crescente numero di bambini non vaccinati negli anni precedenti.

“La regola è che se quelli non vaccinati sono uguali al tuo obiettivo da vaccinare si è a rischio molto alto di avere un’epidemia… Non si vogliono persone non vaccinate negli anni”

Secondo Silva, uno studio di una tendenza di tre anni per le vaccinazioni mostrava che i programmi di immunizzazione non tenevano al tasso di crescita della popolazione. Così cresceva il numero di bambini che non erano stati vaccinati.

“Studiavamo le tendenze e lo scorso anno parlavo ad i manager. Dicevo che erano a rischio come chiunque nella situazione di un’epidemia prossima se non si faceva qualcosa”

Quello che divenne chiaro era che gli sforzi fatti dal ministero per mitigare i rischi sarebbe messo in ombra dalla paura sentita dovunque per il Dengvaxia.

Persino quando il ministero lanciò il programma di immunizzazione suppletivo per il morbillo “Ligtas Tigdas” ad aprile 2018, i risultati sono stati incerti.

Mentre 9 su dieci bambini avevano il vaccino del morbillo a Mindanao, nella zona della capitale solo 4 su dieci erano stati vaccinati. Mesi dopo il ministero naviga ancora nell’incertezza.

Poi è stato annunciato che si monitorava un’epidemia di morbillo a Malapatan dove 18 bambini erano morti in una comunità isolata per la malattia.

Sull’intero paese i casi di morbillo sono cresciuti del 367% con 17298 casi registrati fino a 10 novembre contro i 3706 dello scorso anno.

A Singapore il morbillo è stato eliminato mentre in Australia, Brunei e Macao hanno eliminato la rosolia secondo l’OMS.

“Il controllo del morbillo non sarà raggiunto in tempo. Gli obiettivi per morbillo e rosolia sono lontani… continuano le epidemie e il progresso rallenta” dice Silva.

Un anno dopo la controversia Dengvaxia il ministero della sanità combatte tra il controllo del danno e delle epidemie mentre si accertar che anche tutte le funzioni dei programmi sanitari funzionano.

Il sottosegretario Domingo dice degli incontri con gli esperti dell’OMS

“Nessuno capisce perché stiamo reagendo così. Gli altri paesi non lo comprendono. OMS non capisce cosa sia accaduto” ed aggiunge: “A livello globale sembra che solo le Filippine reagiscano in questo modo alla questione Dengvaxia”

Il vaccino fu proposto in dieci altri paesi del Sudamerica e dell’Asia nel 2016 ed il Brasile applicò una campagna di vaccinazione nazionale.

La differenza nelle reazioni tra Brasile e Filippine all’annuncio della Sanofi fu forte: mentre le Filippine sospendevano il programma di vaccinazione delle scuole contro la dengue e minaccia di denunciare la Sanofi, il Brasile ha limitato il vaccino ai bambini con più di 15 anni.

“E’ difficile trovare una soluzione perché è una cosa molto particolare per le Filippine”

Domingo sospetta che persino i filippini all’estero temono Dengvaxia.

Secondo Google il termine è stato ricercato lo scorso anno di più nelle Filippine, seguito dal Qatar e dagli emirati arabi, dove lavorano moltissimi filippini.

La reazione pubblica ha reso difficile al ministero affrontare la questione l’anno dopo l’annuncio della Sanofi. I genitori secondo Domingo avvano paura di ogni tipo di intervento, non solo vaccinazioni.

“Eccoli di nuovo quelli del ministero. Sono qui ci faranno qualcosa di terribile, sembra che pensassero” racconta Domingo.

Anche i programmi contro i vermi ed i partecipanti agli studi del ministero erano colpiti, come quelli per la tubercolosi.

“Il ministero della sanità dà così tanti servizi ed è rimasto colpito. La gente dubitava di tantissime attività… ci sono stati tanti danni collaterali”

Mentre il ministero distribuiva articoli e piani per rassicurare i genitori, regione per regione si scopriva che c’erano altre persone da tranquillizzare: i lavoratori della sanità a livello di barangay che danno il vaccino ai bambini nelle loro comunità.

“Quando accadde il fatto furono accusati anche loro. Erano stati loro ad iniettare e chiamare la gente… il loro stato d’animo era brutto e con esso la voglia di autare perché la gente li avrebbe attaccati” dice Domingo che aggiunge come ogni volta che c’era un nuovo programma la gente dimandava se eravamo sicuri, che tipo di programma era ed i lavoratori piangevano.

Era una cosa inattesa dal ministero perché le priorità erano per una informazione a cascata per i genitori e sul minimizzare i rischi per gli altri programmi sanitari.

“I lavoratori della sanità sono dei buoni soldati. Se diciamo che le cifre per il morbillo sono cattive, si mettono in giro nel loro barangay a cercare i bambini non vaccinati per farlo” dice Domingo.

La stessa cosa quando si disse loro del vaccino per la dengue e si misero al lavoro per vaccinarli.

“Una cosa così non la si è mai avuta nella storia dei servizi sanitari qualunque cosa si sospettasse” dice Domingo. “Nessuno era preparato a questo. Pensavamo che tutto andasse bene”

Il morale è ora cresciuto, dice Domingo, ma “Mi aspettavo che dopo un anno sarebbe tornato normale ma non credo che accadrà… ci vorranno da tre a cinque anni. Allora avremo forse un quadro più completo e sapremo che non ci sarà più pericolo”

Oltre a migliorare la propria strategia di relazioni pubbliche per la faccenda Dengvaxia, il ministero cerca anche a cambiare la propria intera immagine.

Questo include la sfida di far capire alla gente ancora una volta che il ministero è il medico di famiglia di ogni filippino.

“Siamo qui per voi, ogni volta che ne avete bisogno, e non faremo nulla contro di voi o contro i vostri figli”.

Ne fa parte il lavoro che include il trattamento e il monitoraggio di oltre 830 mila studenti vaccinati ed il ministero ha detto in precedenza che avrebbe condotta una “sorveglianza accresciuta” della salute dei ragazzini oltre il periodo dei cinque anni.

A questo fine il ministero ha creato una corsia preferenziale insieme agli ospedali pubblici e privati.

Gli ospedale che fanno parte della Associazione degli Ospedali Filippini, degli Ospedali Privati, dell’associazione degli amministrazione degli ospedali e della Associazione dei Medici filippini creano “un punto di corsia preferenziale, un tavolo o stanza” per soddisfare a chi ha bisogno tra i bambini che hanno fatto la vaccinazione Dengvaxia”.

Duque ha dato istruzioni al PhilHealth, l’Assicurazione Sanitaria Nazionale, di accollarsi la spesa da 10 mila 16 mila peso in spese ospedaliere se un bambino dovesse essere ricoverato per una dengue più o meno grave.

Sulle morti di bambini che alcuni, come l’Ufficio dell’Avvocatura, ha legato al vaccino, il ministero della sanità sostiene che non ci sono solide prove a confermare che il vaccino stesso ha causato la morte.

I dati del ministero di settembre indicavano che 19 dei 154 bambini morti dopo aver ricevuto almeno una dose di Dengvaxia avevano la Dengue nonostante la vaccinazione.

Di queste 154 morti i primi 62 esaminati dal gruppo di lavoro della Task force (PGH-DITF).

Loro hanno trovato che una era “consistente con la casuale associazione all’immunizzazione” che significa che la morte è avvenuta entro i trenta giorni e quindi potrebbe essere legata al vaccino.

Ciononostante gli esperti hanno detto che il vaccino potrebbe essere forse legato e che sono necessari altri studi nei prossimi anni per stabilirlo.

Per il ministero sembra che questi sforzi siano serviti, almeno per ora.

L’anno si è chiuso con un annuncio del suo tasso di approvazione salito al 79%, uno dei massimi tra le agenzie del governo, dopo il ministero dell’istruzione e del Welfare secondo Pulse Asia.

“Abbiamo guadagnato un po’ di fiducia ma nella sanità si ha bisogno di almeno il 90%. Se devi dare una pillola per il figlio, hai bisogno di altissimo tasso di approvazione, di fiducua e dobbiamo ancora lavorarci su questo” dice Domingo.

Il ministero si troverà forse presto a trattenere il respiro perché il prossimo anno si vedranno gli sforzi per introdurre un altro vaccino appena rimandato per l’Encefalite Giapponese.

Secondo Silva è una cosa che si doveva fare anche prima. Si doveva farlo già alla fine del 2017.

“Non possiamo posporre questo vaccino tanto desiderato perché tanti bambini ne soffrono proprio ora. Vediamo una crescita dei casi”.

Il ministero della Sanità si sta attrezzando per applicare la legge della cura sanitaria universale una volta che sarà firmata da Duterte. L’obiettivo a regime è di dare a tutti i filippini accesso all’intero spettro della salute.

Quando gli si chiede della relazione con Sanofi Pasteur Domingo risponde “Non abbiamo assolutamente relazioni” almeno quasi si parla di Dengvaxia. La sola relazione ha a che fare con altre medicine come per la rabbia prodotta solo dalla Sanofi.

Per il ministero potrebbe essere sufficiente per ora mentre si concentra sui programmi stabiliti per l’anno prossimo.

“Non possiamo essere totalmente emotivi su questo” dice Domingo.

Rappler

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